Título
MICROBIOLOGÍA DEL TRANSPLANTE
Tipo
Artículo Científico - Revisión
Autor
Dr. Rogelio Espejo
Correspondencia: dr_espejo@hotmail.com
Título
MICROBIOLOGÍA DEL TRANSPLANTE
Tipo
Artículo
Científico - Revisión
Autor
Dr. Rogelio Espejo
Correspondencia: dr_espejo@hotmail.com
Indice de Contenidos:
INTRODUCCION
OBJETIVOS
AGENTES IMPLICADOS
EVALUACION EN EL
PRETRASPLANTE
Pautas referentes al
Donante
Pautas referentes al
receptor
TECNICAS
SEROLOGICAS RECOMENDADAS E INTERPRETACION
EVALUACIÓN EN
EL POST-TRASPLANTE
En los últimos años el trasplante de órganos ha adquirido
gran impulso en nuestro país, hasta el punto de que España es
el primer estado del mundo en cuanto a índice de donaciones y
también el primero en orden de trasplantes renales y hepáticos
realizados por cada millón de habitantes Una vez superados tos
grandes problemas técnicos del procedimiento quirúrgico, la
experiencia ha demostrado que las amenazas más importantes de
las que depende el éxito del trasplante son el rechazo y la
infección. Además, también sabemos que se trata de problemas
interrelacionados, de tal manera que la terapia inmunosupresora
anti-rechazo favorece la aparición de infección y algunas
infecciones potencian a su vez el rechazo.
En general, puede afirmarse que no menos del 75% de los
receptores de trasplante sufre complicaciones infecciosas que
comprometen de algún modo el éxito del procedimiento e incluso
la propia vida, por 10 que parece claro que los laboratorios de
Microbiología pueden y deben desempeñar un papel decisivo en
una situación en la que la infección desempeña un papel tan
primordial.
La metodología aquí expuesta pretende ser una normativa
básica sobre la conducta técnica correcta de los Laboratorios
de Microbiología clínica en casos de trasplante. Los
laboratorios de Hospitales en los que esta previsto iniciar un
programa de este tipo podrán encontrar en esta guía una
orientación razonablemente detallada sobre los ensayos -cuales y
cuándo realizarlos- mas apropiados para cada situación, y los
que ya tienen experiencia previa pueden considerar la
conveniencia de modificar sus protocolos para adaptarlos en lo
posible a lo aquí descrito así cómo aportar dicha experiencia
de cara a futuras modificaciones de la misma.
Es obvio que se trata de unas normas orientativas, que evitan la
mención expresa de marcas comerciales y que no pretende de
ningún modo imponer la realización de determinados ensayos. Sin
embargo, la opinión de la Comisión elaboradora es que lo que
sigue es lo que un laboratorio debería intentar hacer si el
Hospital decide embarcarse en un programa de trasplante de
órganos. Creemos que, si no se consigue capacitación suficiente
para realizar las técnicas que se exponen a continuación (u
otras similares), quizás fuera necesario plantearse la
conveniencia de no realizar trasplantes, o, al menos, debería
existir una conciencia clara de los riesgos médicos, éticos, e
incluso legales en que se puede incurrir haciéndolos a pesar de
todo.
El tratamiento inmunosupresor necesario para evitar el rechazo
del órgano trasplantado produce, como efecto desfavorable, una
mayor predisposición a la infección. De hecho la intensidad del
tratamiento inmunosupresor es un factor de riesgo fundamental en
el desarrollo de complicaciones infecciosas. Además de la
intensidad, la duración de la terapia inmunosupresora es la
clave en la frecuencia y tipo de las complicaciones infecciosas
en este grupo de enfermos. Aunque potencialmente cualquier
microorganismo puede producir una infección en un paciente
trasplantado, existe un grupo de patógenos que son responsables
de la mayor parte de ellas y que son, por tanto, hacia los que
deben ir dirigidos los métodos diagnósticos del Laboratorio de
Microbiología.
Durante las 3-4 primeras semanas tras la cirugía las infecciones
en el paciente trasplantado están producidas en general por
bacterias "hospitalarias" (Staphylococcus, Pseudomonas,
Enterobacterias y Enterococcus fundamentalmente), cuyo patrón de
resistencia a los antibióticos puede presentar variaciones
importantes entre los diferentes centros. El inicio de estas
infecciones suele provenir de la contaminación microbiana de los
catéteres, de la infección de la herida quirúrgica, o aparato
respiratorio (neumonía, especialmente en aquellos pacientes que
requieren ventilación mecánica prolongada o en receptores de
trasplante de pulmón) y, dependiendo del tipo de trasplante, de
infecciones urinarias (trasplante de riñón), mediastinitis
(trasplante de corazón o pulmón), abscesos intraabdominales
(trasplante de hígado y/o páncreas) etc. Con menor frecuencia,
pero con una mortalidad importante también pueden presentarse
durante este período inicial infecciones fúngicas profundas,
generalmente por Candida y Aspergillus, cómo cabe esperar en
pacientes que necesitan dosis importantes de inmunosupresores o
antibióticos de amplio espectro durante los primeros días
después del trasplante. De las escasas infecciones virales que
se producen en estas primeras semanas, la que tiene más
relevancia clínica Es la producida par el virus Herpes simplex
(VHS).
Desde el final del primer mes y hasta aproximadamente el sexto,
la intensidad de la inmunosupresión alcanza su máximo (por
supuesto el nivel variará dependiendo de cada enfermo) y los
pacientes están en riesgo de padecer infecciones típicamente
producidas por patógenos "oportunistas". Entre ellos
hay que destacar Citomegalovirus (CMV), Pneumocystis carinii,
bacterias como Nocardia, Listeria y Mycobacterium y hongos como
Aspergillus, Candida y Cryptococcus. El pronóstico de estas
infecciones dependerá de un diagnóstico y tratamiento precoz, y
en alguna de ellas, CMV y virus de Epstein y Barr (VEB), de la
inmunidad o no del donante/receptor antes del trasplante.
Aproximadamente después del sexto mes las infecciones esperables
en el paciente trasplantado se parecen mucho a las del paciente
normal. DC todas formas en este periodo también pueden
manifestarse clínicamente secuelas de algunas infecciones
adquiridas previamente (retinitis por CMV, Linfomas asociados al
VEB e infección par los virus de las hepatitis B y C).
En resumen, diremos que los agentes infecciosos implicados en la
infección del paciente trasplantado son varios pero, con la
experiencia acumulada a lo largo del tiempo, también es cierto
que es rara la aparición de una infección absolutamente
imprevista.
EVALUACION EN EL PRETRASPLANTE
Pautas
referentes al Donante
Muchos de los posibles donantes de órganos están previamente
ingresados en el Hospital durante algún tiempo. En muchas
ocasiones, y ante la posibilidad de obtener la donación, se
solicitan rápidamente las determinaciones analíticas
pertinentes y existe tiempo suficiente para realizarlas sin
"urgencia". En otros casos el laboratorio es presionado
con insistencia y ha de estar capacitado para realizar, en muy
pocas horas o minutos, las determinaciones necesarias sin las que
el trasplante no puede realizarse. Fundamentalmente es a este
último supuesto al que nos referiremos de forma principal.
La posible transmisión, a través del órgano trasplantado de
determinados agentes infecciosos de donante a receptor no
significa que el transplante no pueda o no deba realizarse.
Algunos de los microorganismos transmitidos con el órgano son
perfectamente tolerados por el receptor o muy bien controlados
por la terapéutica o la profilaxis. Con estas premisas se
comprende que la investigación microbiológica en el donante ha
de estar orientada no a una identificación exhaustiva y
pormenorizada de microorganismos, sino, primero, a destacar la
presencia de agentes infecciosos transferibles que puedan
comprometer la viabilidad del injerto o la evolución normal del
enfermo transplantado y, segundo, a obtener una información
útil que permita predecir las posibles complicaciones que
surgirán en el recpetor y, en ocasiones, decidir cual será el
candidato más idóneo para que el transplante sea más
"eficiente y seguro". En este sentido el futuro donante
deberá ser sometido a una investigación rutinaria mínima que
podrá ser ampliada dependiendo de las circunstancias concretas
implicadas en cada caso.
1) Rutina microbiológica
Desde el punto de vista bacteriológico y en pacientes que han
estado hospitalizados durante días, suele ser suficiente con la
información disponible hasta el momento en que se produce la
donación y es raro tener que solicitar estudios adicionales. En
el caso de trasplante de órganos no estériles (pulmón), puede
ser conveniente una búsqueda de patógenos en las secreciones
(bacterias, hongos, virus y parásitos) básicamente orientadas a
poder establecer una profiláxis en el receptor. Como la rapidez
es primordial, sería suficiente con la realización y
observación de una tinción de Gram y Ziehl junto con alguna
otra que permita descartar Pneumocystis y hongos además de un
cultivo de rutina a evaluar posteriormente. Con estas técnicas
se puede puede obtener rápidamente la información necesaria y
de suficiente garantía como para abordar la intervención. La
investigación de patógenos en el cultivo estaría dirigida
principalmente a la búsqueda de Pseudomonas spp, Mycobacterias,
Staphylococcus auerus, enterococos y hongos. De cualquier forma
la conducta a seguir en estos casos no está suficientemente
establecida ni su utilidad clínica definida. Cada caso será
manejado de forma individualizada por cada laboratorio.
Una fuente menor de posible infección son los patógenos que
pueden contaminar los órganos sólidos estériles durante su
manejo. La experiencia acumulada demuestra que suele tratarse de
Bacilos Gram (+) no esporulados y estafilococos coagulasa
negativo que en general representan una contaminación
insignificante y sin trascendencia para el receptor . Por ello,
parece que no es necesario realizar este tipo de muestreo siempre
que el órgano haya sido manipulado correctamente y que el
transporte del mismo se haya realizado con garantías. El mismo
criterio deberá seguirse con respecto a las soluciones de
perfusión para limpieza y mantenimiento o conservación. Es
obvio que en el caso de los trasplantes de médula así como
también en las donaciones de sangre y derivados todo este
proceso no es necesario puesto que se realiza en condiciones
asépticas.
2) Rutina serológica
El trasplante de un órgano procedente de un donante infectado o
portador seropositivo para determinados virus es el mecanismo
más eficaz para su transmisión al receptor. Por esta vía, los
virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), Hepatitis B y Delta
(VHB y D ) y CMV infectan al receptor produciendo enfemedad en
casi el 100% de los pacientes seronegativos. Otros cómo el Virus
de la Hepatitis C (VHC), y VEB también son transferidos, pero su
poder para producir enfermedad clínicamente significativa es
menor. Lo mismo sucede con Toxoplasma gondii el cual merece una
especial atención en el caso de un trasplante de órgano
cardíaco a un receptor seronegativo.
El método más sencillo y rápido para conocer la situación del
donante frente a cada uno de estos agentes es el estudio
serológico de una muestra que se obtendrá cuando se clasifica
al paciente como posible donante. Cuatro son los estudios
serológicos indispensables a realizar de forma inmediata en esta
muestra ya que de su conocimiento se derivarán consecuencias muy
importantes no solo para el donante, que podría ser rechazado
como tal, sino también para el receptor. Estas pruebas están
relacionadas con el VIH, VHB, VHC y CMV. El resto de las
determinaciones de anticuerpos pueden retratarse algunas horas
pero siempre serán de una valía inestimable. Es suficiente con
el resultado cualitativo.
La positividad para los anticuerpos VIH excluyen la posibilidad
de una donación. La negatividad de la prueba tiene un valor
predictivo muy elevado e indica, con muy alta probabilidad, la
ausencia de infección por lo que no se recomienda la
realización de una prueba para la detección de antígeno p24
circulante.
La detección del HBsAg del VHB es otra de las determinaciones
necesarias para que el transplante pueda ser eficazmente
manejado. Como se expondrá más adelante existen numerosas
pruebas en el mercado para realizar esta determinación.
La infección por el VHC a través del órgano no transplantado
puede modificar de una manera importante el pronóstico del
receptor susceptible por lo que también debe de ser investigado
en el donante. Las pruebas disponibles en el mercado nos ofrecen
la posibilidad de emplear para la detección de anticuerpos
técnicas con antígenos recombinantes o sintéticos. Cualquiera
de las dos son adecuadas para estudiar sueros o plasmas de
posibles donantes.
Dado que los datos aportados por la determinación de anticuerpos
frente a CMV son muy útiles en cuanto al establecimiento o no de
la profilaxis antiviral, recomendamos su realización inmediata.
El estudio de anticuerpos frente a otros virus Herpes puede
diferirse.
Toxoplasma gondii merece una consideración especial en los casos
de transplante cardíaco. La situación serológica del donante
deberá ser conocida con prontitud para poder iniciar una posible
profilaxis si el receptor fuese seronegativo. La prueba a emplear
para esta determinación tendrá sensibilidad suficiente para
clasificar al donante como seropositivo o seronegativo con
seguridad.
La muestra obtenida del donante deberá ser conservada y testada
después, si se considera necesario, por los métodos de
confirmación. El suero será congelado para poder utilizado en
pruebas posteriores. Es importante recordar que, probablemente,
este suero será el último que pueda obtenerse del donante.
En el momento en que un paciente es incluido en un programa de
transplante debe iniciarse la realización de las determinaciones
serológicas pertinentes de tal forma que cuando llegue el
momento de la intervención todos los datos serológicos que
importen sean conocidos. La ventaja de realizar las
determinaciones serológicas a lo largo del programa se basa en
que, sin el apremio del tiempo, podremos realizar las técnicas
con sus protocolos más eficaces, confirmar los resultados en
caso de dudas y obtener así altos valores productivos que nos
permitan clasificar correctamente a los pacientes como
seronegativos y/o seropositivos.
Hasta que este momento llega, en ocasiones pueden pasar meses o
años, la evaluación de los parámetros serológicos que fueron
negativos o que puedan modificarse a lo largo del tiempo (VHB,
VIH, etc.), deberán irse actualizando sin que exista una norma
sobre la frecuencia con la que esto debe hacerse.
1) Rutina serológica
La serología a realizar no difiere grandemente de la recomendada
en el apartado referente al donante, es decir VIM, VHB, VUC, CMV
resto del grupo Herpes y Toxoplasma. Como recomendación general
suplementaria diremos que no es necesaria la repetición
sistemática de pruebas con resultado positivo conocido ya que
los nuevos datos no aportarán nada útil a lo que ya se conoce
durante este período de espera del paciente (en un enferma
seropositivo para CMV sólo obtendremos con la repetición una
reiterada evidencia de su seropositividad ).
En los pocos casos, justificados o no, en los que no haya sido
posible conocer la situación serológica del receptor de forma
programada y se solicite la analítica de forma urgente, se
procederá de igual manera que con el donante realizándose
pruebas serológicas frente al VHB, VIII, VHC y CMV. La muestra
deberá guardarse congelada después de que los resultados hayan
sido confirmados.
En resumen diremos que en el pretransplante, tanto en el donante
como en el receptor, son necesarias un mínimo de pruebas que
fundamentalmente son la determinación del HBs-Ag, Anti-VHC,
Anti-VIH y Anti-CMV. El estudio bacteriológico, micológico,
etc. dependerá de cada situación.
TECNICAS
SEROLOGICAS RECOMENDADAS E INTERPRETACION
Virus de la Hepatitis B
1.- Estudio programado: Para clasificar correctamente al paciente
es necesario conocer la situación frente a HBsAg, Anti-HBc y
Anti HBs. La negatividad de todos los marcadores o la positividad
de Anti-HBc en solitario se interpretará como individuo
susceptible.
2.- Estudio Urgente: Se realizará como mínimo una prueba para
HBsAg. El resultado clasificará a los pacientes como Positivos o
Negativos.
Técnicas recomendadas.
Para el estudio del HBsAg se emplearán técnicas que alcancen
sensibilidades de 0,2 nanogramos/mL. Esta sensibilidad es
alcanzable con las pruebas de ELISA y MEIA siguiendo los
protocolos de sus fabricantes. A pesar de la facilidad y rapidez
de ejecución no son recomendables las técnicas de latex ya que
con la mayoría de ellas pueden obtenerse resultados falsos
positivos y negativos. Para Anti HBc y Anti-HBs deben igualmente
emplearse técnicas de ELISA.
Virus de la Hepatitis C
En cualquier circunstancia se realizará una prueba que ponga de
manifiesto anticuerpos frente a antígenos del virus C.
1.- Estudio programado: Test de ELISA y confirmar cualquier
resultado positivo con otra prueba serológica que tenga
antígenos individualizados de obtención diferente.
2.- Estudio Urgente: No es posible la confirmación de un
resultado positivo en este momento. En ambos supuestos el
resultado positivo nos clasificará al paciente como infectado y
capaz de transmitir la infección viral. Un resultado negativo
indicará, en la mayoría de los casos, ausencia de contacto
previo con el virus.
Técnicas recomendadas.
Idealmente se deberá escoger, para los estudios programados, un
método ELISA de alta sensibilidad (antígenos recombinantes) que
evite los falsos negativos mientras que, para los estudios
rápidos es más conveniente primar la especificidad (péptidos
sintéticos). En cualquier caso y dadas las caracterísiticas de
la infección por este virus ambos tipos de pruebas,
preferiblemente de última generación, se han mostrado útiles
para la detección de anticuerpos y cualquiera de ellas puede ser
empleada con garantías. (Para más información sobre el
diagnóstico de las infecciones por estos virus remitimos a
Procedimientos en Microbiólogía Clínica. Serología de las
Hepatitis Virales).
Virus de la Inmunodeficiencia Humana
La determinación de los anticuerpos frente a este virus se puede
realizar por cualquiera de las técnicas ELISA disponibles en el
mercado. Se realizarán en suero o plasma. No son recomendables
las determinaciones realizadas en otros fluidos o secreciones.
1.- Estudio programado: Todo resultado positivo será confirmado,
mediante Western Blot u otro test de confirmación, antes de
darse el resultado como definitivo.
2.- Estudio Urgente: No es posible la confirmación del resultado
positivo en este momento. En ambos supuestos el resultado
positivo nos clasificará al paciente como infectado. Un
resultado negativo indica, en la mayoría de los casos y dado el
alto valor predictivo de la prueba, ausencia de contacto con el
virus por lo que no está indicada la investigación de
antígeno.
Técnicas recomendadas
Para la determinación de anticuerpos el mercado pone a nuestra
disposición pruebas indirectas (alta sensibilidad) y
competitivas (alta especificiadad). El criterio de elección de
una u otra es el mismo que para el virus de la hepatitis C. Los
métodos rápidos basados en la tecnología de ELISA en papel son
también muy útiles cómodos para pocas muestras aunque se
deberá ser muy escrupuloso en su realización.
Citomegalovirus
Dado que la gravedad de la infección por CMV en el receptor es
menor si se trata de una reactividad que de una primoinfección
lo fundamental de la realización de la serología frente a este
virus es el poder clasificar a donante y receptor, siendo más
importante el problema si el primero es seropositivo y el
receptor seronegativo. Desde el punto de vista clínico es
importante conocer este dato rápidamente. Un resultado positivo
indica que el paciente ha experimentado una infección previa y
que es portador del virus. El resultado negativo es expresión de
susceptibilidad a la infección primaria.
Técnicas recomendadas
En la actualidad existen reactivos de muy buena calidad que
permiten la medida de IgG específica (ELISA indirecto, ELISA con
antígeno marcado, Inmunofluorescencia indirecta convencional o
automatizada) o de anticuerpos totales frente a CMV. Las
técnicas con soporte de partículas de Latex son recomendables
dada su sensibilidad, especificidad, facilidad y rapidez de
realización.
Virus Varicela-Zoster
Es especialmente importante conocer el estado serológico en los
niños candidatos a trasplante de médula ósea de cara a
recomendar la vacunación en los seronegativos. En teoría un
resultado positivo indica que el paciente ha experimentado una
infección previa y que tiene el virus de forma latente. Un
resultado negativo indica susceptibilidad a la infección
primaria.
Técnicas recomendadas
En principio las técnicas más adecuadas (fluorescencia
anticomplemantaria y tinción de anticuerpos de membrana con
anticuerpos fluorescentes) no son aplicables en la gran mayoría
de los laboratorios. Se pueden emplear métodos ELISA indirecto o
IFI convencional o automatizada para la medida de IgG
específica. Al igual que con CMV la aplicación de las técnicas
de Latex ofrecen buenos resultados en muy poco tiempo. Hay que
hacer notar que, excepto con las técnicas de referencia, es
posible la aparición de reacciones cruzadas con otros herpes
virus e incluso la obtención de algún falso negativo, por lo
que se deberá ser cauto con la interpretación obtenida con
estas técnicas.
Virus Herpes simplex y Epstein-Barr
Frente a ambos virus se medirá la presencia de IgG
específica. Para Herpes simplex se empleará una prueba ELISA y
para EB será suficiente conocer si existen anticuerpos IgG
frente al antígeno de la cápside viral (medidos preferiblemente
por IFI convencional). En ambos casos la presencia de anticuerpos
es indicativo de contacto previo con el virus y por tanto
posibilidad de reactivación.
Toxoplasma gondii
Como anteriormente se comentó su determinación es importante en
el caso de los trasplantes cardíacos con donante seropositivo y
receptor seronegativo. La determinación primordial será la
detección de IgG específica y se basará en técnicas ELISA,
aglutinación directa modificada (anticuerpos totales),
inmunofluorescencia indirecta etc.
No debemos de olvidar la realización previa al trasplante de una
prueba de Mantoux para evaluar el riesgo de enfermedad
tuberculosa tras la introducción de la inmunosupresión.
EVALUACIÓN EN EL POST-TRASPLANTE
Un paciente que recibe un órgano puede infectarse a través de
la víscera donada, como consecuencia de la cirugía y por
reactivación de patógenos latentes debido a la
inmunodepresión. Un control exhaustivo de la mayoría de los
patógenos que pueden intervenir en la infección no es probable
que esté al alcance de todos los hospitales, sin embargo, es
necesario ejercerlo para establecer de una manera rápida y
precisa el diagnóstico etiológico de cualquiera de estas
infecciones, evitar el rechazo del órgano, en ocasiones la
muerte del paciente y acortar los días de hospitalización. En
este momento es importante resaltar que, para poder evaluar
correctamente a un enfermo trasplantado, es imprescindible
disponer de una infraestructura que permita el cultivo de, como
mínimo, VHS y CMV.
Control del trasplantado sin evidencia de infección
Primer mes: Se realizará un control bacteriológico de la herida
quirúrgica, catéteres y sondas. Hemocultivos y urocultivos
semanales. Investigación de CMV en sangre y orina a los 1, 15, y
30 días. Investigación de VHS en cavidad oral si hay lesiones
sospechosas o se considera necesario.
Del segundo al sexto mes: Investigar CMV en sangre y orina a los
45, 60, 90, 120 y 180 días. El valor clínico de la
demostración de la viruria por CMV es, al menos, cuestionable
por lo que su búsqueda se deja a criterio del laboratorio. El
estudio serológico se orientará a investigar las
primoinfecciones o reactivaciones subclínicas por CMV, VHS y
VEB. En el trasplantado cardíaco el Toxoplasma gondii será uno
de los patógenos importantes a vigilar. La serología se
realizará en paralelo con una alícuota del suero obtenido antes
del trasplante. La seroconversión o serorrefuerzo de IgG y/o la
aparición de IgM específica frente a alguno de estos agentes se
interpretará como señal de infección activa. También se
realizarán serologías para VHB y VHC en función de los
resultados previos.
Del sexto mes en adelante se recomienda repetir la serología del
control anterior. Las condiciones técnicas serán las mismas.
Transcurrido un año se deberá repetir la serología para VHB y
VHC si los resultados obtenidos anteriormente lo aconsejan.
Control del trasplantado con evidencia de infección
Sospecha de infección bacteriana y/o fúngica: Dependiendo de la
clínica del enfermo deberán hacerse hemocultivos, urocultivos,
cultvos de secrecciones respiratorias de vías bajas o mejor
lavado broncoalveolar y cepillado (tener presente la posibilidad
de infección por Pneumocystis carinii, M. tuberculosis,
Legionella y hongos). Si fuese pertinente se realizaría también
cultivo de una biopsia pulmonar con los mismos criterios de
búsqueda.
Sospecha de infección por CMV: Se realizará un estudio de CMV
en sangre y orina. Además, según la sintomatología del
enfermo, se estudiará un lavado broncoalveolar y biopsias
(pulmón, hígado, médula ósea, mucosa gástrica o duodenal,
riñón). La combinación del cultivo con la investigación de
antígenos tempranos (shell-vial) que nos aporta resultados en
las primeras 20 horas es la práctica más seguida en los
hospitales. La detección de antígeno en leucocitos, técnica
que no necesita cultivo celular, parece prometedora y en algunos
centros se ha convertido en la técnica de elección. La
serología no aporta datos útiles para el diagnóstico en el
momento de la infección.
Sospecha de infección por VHS: Se investigará la presencia
del virus en las lesiones mucocutáneas vesiculares mediante
análisis del líquido vesicular o frotis de la úlcera. Según
la patología del enfermo se estudiará la presencia del virus en
aparato respiratorio mediante lavado broncoalveolar o biopsia.
Aunque existen técnicas de inmunofluorescencia para la
detección de antígeno en material infectado el cultivo es
rápido pudiendo tener resultado en 24 horas. En la sospecha de
infección sistemática, se realizará, además, serología en
paralelo con alguna alícuota anterior aunque la sensibilidad es
muy baja en el paciente inmunodeprimido. La seroconversión suele
indicar infección activa, pero con frecuencia se observa
tardíamente. Si existe clínica de meningoencefalitis se
realizará también un estudio simultaneo de anticuerpos en suero
y LCR y se calculará el índice de albúmina LCR/Suero. Un
índice > de 0.8 con serología positiva en LCR se
considerará positivo para valorar la producción de anticuerpos
en LCR.
Sospecha de infección por VEB, VHB y VHC: El método más
sencillo de diagnosticar esta patologías es el estudio de
marcadores serológicos. En lo que refiere al VEB, cualquier
aumento significativo en el título de IgG anti-VCA o de
anticuerpos frente al antígeno seropositivo antes del
trasplante, se considerará indicativo de recurrencia o
reinfección. En el caso de que el paciente fuera seronegativo,
la presencia de IgM anti VCA o la seroconversión para IgC anti
VCA o la seroconversión para IgG anti-VCA indicarán infección
primaria. Para el diagnóstico de las otras infecciones, VHB y
VHC.
Sospecha de infección por Toxoplasma: El diagnóstico
microbiológico se basará en la serología (seroconversión de
IgG y/o aparición de IgM si esta era negativa). La sola
detección de IgM sin seroconversión de IgG no es dato
suficiente como para hacer el diagnóstico de infección activa
puesto que este parámetro, por si sólo, tiene un bajo valor
predictivo. Puesto que este protozoo crece en los mismos cultivos
celulares que los utilizados para los virus, la siembra del
material de biopsia puede dar resultados fiables.
CONCLUSION
De todo lo anteriormente indicado se desprende que cuando el
paciente ha sido trasplantado demanda una atención clínica
importante y que parte de esa responsabilidad recae,
directamente, en los laboratorios de Microbiología. Es claro que
los problemas microbiológicos que se presentan antes del
trasplante son, casi siempre, fáciles de solucionar. No ocurre
lo mismo con los que emergen después de la intervención que,
aunque son previsibles o esperados, exigen al laboratorio un
trabajo altamente especializado.
Tal como se dijo al principio, los comentarios y pautas
anteriores pretenden ser únicamente una guía indicativa de la
rutina básica para diagnóstico y vigilancia del paciente
trasplantado. Cada hospital podrá disponer de diferentes
posibilidades pero básicamente se han indicado las más usuales
que se consideran mínimas para abordar con garantía el inicio
de un programa de trasplantes.
Nota: las opiniones, conclusiones y datos aquí
publicados son responsabilidad absoluta de los autores.
Tomado de Antonio Fuertes Ortiz de Urbina y colegas.